请用英文和/或中文填写:

CSA File No. (if any) 现有CSA档案号码：
Submittor Name 申请公司（英文）名称：
（中文）名称：
Address 申请公司（英文）地址：
（中文）地址：
（请写上邮编)
Telephone 电话:	Fax 传真：
Contact person（英文）：	Title（英文） ：
联络人 （中文）：	职衔（中文）：
Product 产品（英文）名称：
Model 型号：
Electrical rating 电源定额：
Mark（申请标志）：	 CSA  CSA C/US CSA US
Factory Name 工厂（英文）名称：
（中文）名称：
Address 工厂（英文）地址：
Address 工厂（中文）地址：
（请写上邮编）
Telephone 电话:	Fax 传真：
Contact person（英文）：	Title（英文）：
联络人 （中文） ：	职衔（中文）：
	Date 日期：
注意：请另附产品的有关详细资料，如产品简介、电路图、结构尺寸图、总装图、零配件材料清单（注明名称、技术参数、生产厂家、认证情况和塑料的燃烧等级）等。